Jak zebrać wywiad pediatryczny: wszystko, co musisz wiedzieć

1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Jak przeprowadzić wywiad medyczny ...

Pediatryczna historia choroby jest prawnym instrumentem medycznym, w którym zapisuje się historię biologiczną, patologiczną i ewolucyjną dziecka. Jest punktem wyjścia dla rozumowania medycznego, które ma na celu określenie rozpoznania i leczenia pacjenta.

Jest on niezbędny do kontroli zdrowia i monitorowania choroby (jeśli występuje). Instrument ten jest używany przez wszystkich pracowników służby zdrowia i służy jako łącznik między różnymi dyscyplinami. Poniżej przedstawiono ogólną strukturę, jaką powinna mieć każda pediatryczna dokumentacja medyczna.

Dokumentacja medyczna pediatryczna

1. Karta identyfikacyjna
2. Dziedziczność i historia rodzinna
3. Niepatologiczna historia osobista
4. Patologiczna historia osobista
5. Aktualny stan zdrowia
6. Przesłuchiwanie za pomocą aparatów i systemów
7. Badanie fizyczne
8. Wykonane laboratoria
9. Diagnoza: cechy ogólne

Karta identyfikacyjna

• Nazwa
• Wiek
• Seks
• Data urodzenia
• Miejsce zamieszkania
• Religia
• Szkolnictwo
• Informator: związek i nauka w szkole

Dziedziczenie i pochodzenie rodzinne

• Ojca
• Matka
• Rodzeństwo
• Dziadkowie, wujkowie, ciocie, stryjowie i kuzyni
• Historia gospodarcza rodziny
• Klasyfikacja rodziny
• Ojciec: idem
• Rodzeństwo: wiek, płeć, stan zdrowia
• Dziadkowie: wujkowie, ciocie, stryjkowie, kuzyni, którzy mają jakiekolwiek poważne choroby
• Matka: wiek, stan cywilny, wykształcenie, praca, dochód/miesiąc, godziny pracy, stan zdrowia, uzależnienia od leków
• Atopia w rodzinie w wywiadzie

Diagnoza rodzinna

• Typ rodziny:
  • Rodzina nuklearna, rozszerzona, zrekonstruowana lub z jednym rodzicem
  • Funkcjonalność: funkcjonalna lub dysfunkcyjna, w zależności od tego, czy każdy członek rodziny odgrywa odpowiadającą mu rolę.
• Dynamika rodziny: kto jest żywicielem, kto opiekunem, kto zajmuje się dzieckiem

Niepatologiczna historia osobista

• Historia prenatalna
• Historia okołoporodowa
• Bezpośredni wywiad noworodkowy
• Rozwój psychomotoryczny
• Uzębienie
• Karmienie
• Immunizacje
• Siedlisko i higiena osobista
• Prenatalne: ciąża matki, za, cięcia cesarskie, poronienia, wiek w którym pacjentka zaszła w ciążę, tygodnie ciąży, badanie prenatalne, przez kogo, okresowość, powikłania w ciąży, karmienie w ciąży, urazy w ciąży

• Okołoporodowe: charakterystyka porodu, czas trwania porodu, tygodnie ciąży, gdzie uczęszczano, jak uzyskano produkt, czy były komplikacje podczas pobierania, czy użyto kleszczy, charakterystyka płynu owodniowego i łożyska.
  • Oddychało i płakało dziecko po urodzeniu.
  • Jaka była punktacja Apgar
  • Jaki był wynik Silvermana
  • Ameritó specjalne manewry resuscytacyjne takie jak:
    • • Torba z tlenem
      • Wentylacja wspomagana przez ambu
      • Intubacja
      • Leki
  • Po porodzie:
    • • Czy wymagała inkubacji, jak długo i dlaczego?

Historia ginekologiczna

• U dziewcząt:
  • Na etapie szkolnym i młodzieńczym obejmują:
    • • Wiek zachorowania na Telarca
      • Wiek wystąpienia Pubarca
      • Wiek wystąpienia adrenarche
      • Wiek menarche
  • Wiek ginekologiczny (czas, jaki upłynął od menarche do momentu oceny)
  • Cykle menstruacyjne: Częstotliwość
  • Czas trwania
  • Ilość (liczba podkładek lub średnia liczba/dzień)
  • Dysmenorrhoea Tak/Nie

• U chłopców:
  • U chłopców wygodnie byłoby włączyć:
    • Początek okresu dojrzewania
    • Początek adrenarche
    • Wiek spermy

Rozwój psychomotoryczny

• Rozwój psychomotoryczny:
  • Motoryka precyzyjna
  • Motoryka ogólna
  • Język
  • Adaptacja społeczna

Rozwój drobnej motoryki, przykłady:

• Chwytanie drobnych szczypiec
• Wykonanie pasków
• Wykonanie krzyża
• Tworzenie trójkąta
• Wykonanie kwadratu
• Zrób prostokąt
• Zrób romb
• Pisanie słów

Rozwój ruchowy brutto

• Wsparcie dla głowy: 3 miesiące
• Rolowanie: 5 miesięcy
• Siedzenie z pomocą: 5 miesięcy
• Samodzielne siedzenie: 6 miesięcy
• Pełzanie: 8-10 miesięcy
• Stojący: 12-15 miesięcy
• Chodzenie po schodach w górę i w dół bez naprzemiennego stawiania stóp: 2 lata
• Skakanie na dwóch nogach: 2 lata
• Naprzemienne wchodzenie i schodzenie po schodach: 4 lata
• Skakanie na jednej nodze: 4-5 lat

Język

• Dźwięki gardłowe
• Monosylaby
• Bisylaby
• 3 frazy słowne
• Płynne posługiwanie się językiem w zakresie więcej niż 3 słów
• Rozumienie rzeczy abstrakcyjnych
• Wymowa R i S

Społeczno-adaptacyjne

• Pierwszy lęk separacyjny
• Drugi lęk przed separacją
• Gra równoległa
• Zabawa w grupie
• Relacje z rówieśnikami i członkami rodziny.
  
  

Karmienie

• Karmienie piersią: jak długo
• Karmienie: jak to się zaczęło
• Integracja diety rodzinnej
• Grupy żywności w ilości i jakości tygodniowo (mięso, mleko, jaja, owoce, warzywa, zboża i nasiona roślin strączkowych)

Ząbkowanie

• Początek ząbkowania
• Kiedy zaczyna się częściowa, pierwsza lub druga anodoncja
• Ile masz zębów
• Czy miałeś wcześniej jakieś ubytki?
• Czy nosił/a Pan/i jakieś aparaty ortodontyczne?

Siedlisko

• Warunki życia
• Rodzaj konstrukcji, ile pokoi
• Czy ma toalety?
• Gdzie to się znajduje?
• Ile osób tam mieszka?
• Współżycie ze zwierzętami

Higiena

• Jak często się kąpać?
• Jak często zmieniasz swoje ubrania?
• Szczotkowanie zębów

Osobista historia patologiczna

• Wiek choroby
• Rodzaj schorzenia
• Evolution
• Powikłania. Przykład: w wieku 3 lat. Ospa wietrzna z zapaleniem płuc, wymagająca hospitalizacji przez 2 tygodnie, z zadowalającym rozwojem w późniejszym okresie.

• Urazowe, alergiczne i związane z transfuzją

Stan obecny

• Rozbij oznaki i objawy chronologicznie. Przykład:
  • Zaczyna się 2 miesiące temu od:
    • Obrzęk - 2 miesiące
    • Duszność - 1 tydzień
    • Kaszel - 2 dni
• Następnie zrób szczegółową semiologię każdego z objawów, z uwzględnieniem otrzymywanych leków i reakcji na nie.

Badanie fizyczne

• Pomiary antropometryczne: waga, wzrost, PC, PT, SI, CB, CP, plicometria, pomiar ciemiączka przedniego.

• Obliczanie powierzchni tłuszczu i powierzchni mięśni, BMI.
• Parametry życiowe: ciśnienie tętnicze, tętno, HR i temperatura.

Ogólna kontrola

• Seks
• Widoczny wiek
• Zgodność
• Widoczny stan odżywienia
• Alertness
• Wyraz twarzy
• Gait
• Ruchy spontaniczne
• Charakterystyka płaczu
• Rodzaj oddychania
• Współpraca
• Charakterystyka języka
• Czy pacjentowi towarzyszy?

Skóra i fałdy skórne

• Kolor, wilgotność, wrażliwość
• Temperatura lokalna i uogólniona
• Wysięki, łuszczenie, owrzodzenia
• Blizny, obrzęki, guzki, wybroczyny
• Naczyniaki, wybroczyny, rysy, hiperchromiczne i hipochromiczne plamy mongolskie
• Charakterystyka włosów na głowie, pachowych, łonowych
• Kolorystyka paznokci, kształt, kruchość paznokci
• Nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki limfatycznej: wielkość, zbieganie się, zabarwienie, ruchomość i podwyższona temperatura miejscowa, ból przy palpacji

Szef

• Kształt czaszki, osadzenie włosów, kruchość, zmętnienie, grzybica, liszaje, czyraki, pasożyty
• Wielkość i napięcie ciemiączek
• Szwy otwarte, zamknięte, punkcikowate, grzbietowe
• Craniotabes, anomalie szkieletowe (inne)
• Asymetria twarzy, osłabienie mięśni
• Cephalohaematoma
• Krwiak podpaznokciowy
• Złamanie ciemieniowe z opadaniem

Oczy

• Ostrość widzenia, oczopląs, porażenie
• Powieki (łzawienie, blepharospasm, ptosis, cellulitis, chalasia)
• Spojówka i rogówka (zapalenie rogówki, spojówki, żółtaczka itp.)
• Źrenice (symetria, reakcja na światło, akomodacja, fotofobia)
• Fundus (obrzęk brodawek, zanik brodawek, naczyń krwionośnych itp.)

Uszy

• Ostrość słuchu
• Przewód słuchowy zewnętrzny
• Błona tympanalna (integralność, zabarwienie, przekrwienie, wybrzuszenie lub wciągnięcie, obecność wydzieliny lub ciała obcego)

Nos

• Nos:
  • Błona śluzowa (zabarwienie, owrzodzenie, skorupy krwionośne)
  • Wyładowanie (charakterystyka)
  • Obstrukcja: odchylona przegroda, polipy, psuedomembrany, ciało obce i przerost turbin.
• Usta i gardło: Wargi (zniekształcenia, zmiany wrzodziejące, szczeliny, cheilosis itp.)
• Podniebienie: integralność i wygląd
• Zęby: higiena i liczba zębów, próchnica, przebarwienia i wady zgryzu.

Usta

• Błona śluzowa policzka
  • Kolor
  • Wilgotność
  • Zmiany wrzodziejące
  • Petechiae
• Język
  • Rozmiar
  • Zapalenie
  • Saburral
  • Wędzidełko
  • Guzy
• Tonsils
  • Hiperemia
  • Hipertroficzny
  • Obrzęk
  • Wrzody
  • Wysięk
  • Pseudomembrany
  • Ropnie

Szyja

• Kształt i wielkość
• Obrzęk
• Ból przy palpacji
• Elastyczność
• Położenie tchawicy
• Tarczyca: (wielkość, konsystencja i przemieszczenie)

Klatka piersiowa

• Rozmiar
• Kształt
• Symetria
• Ruchy
• Rodzaj oddychania
• FR
• Perkusja i VV

Serce

• HR
• Lokalizacja bicia serca
• Dźwięki serca
• Szmery
• Kardiomegalia
• Arytmia, itp.
• Paraliż przepony

Brzuch

• Odruchy skórne
• Przepukliny
• Blizna pępkowa
• Tom
• Kształt
• Perystaltyka
• Lokalizacja
• Kierunek ruchu
• Hiperestezja
• Napięcie mięśniowe
• Powierzchowny lub głęboki ból przy ucisku
• Wątroba
• Rozmiar
• Spójność
• Ból
• Spleen
• Nerki
• Pęcherz moczowy
• Guzy: lokalizacja, wielkość, kształt, konsystencja, ruchomość i ból

Kończyny

• Wrodzone deformacje: zwichnięcie biodra, anomalie paliczków, stopa butelkowa, stopa klubowa, achondroplazja itp.
• Deformacje nabyte: krzywica, kiła, gruźlica. reumatoidalne zapalenie stawów
• Stawy: zwiększenie rozmiaru, wrażliwości, temperatury, koloru i ruchomości.

Genitalia

• Deformacje
• Przepukliny
• Penis: phimosis, hypospadias preputial adhesions
• Jądra: wielkość, wodniak, wnętrostwo, przezierność, guzy, powrózek nasienny, varicocele
• Sromowa: błona dziewicza, zrosty, wydzielina, łechtaczka, integralność
• Oceniaj Tannera

Odbytnica

• Atrezja
• Szczeliny
• Kłykciny kończyste
• Wypadnięcie odbytnicy
• Rumień okołomieszkowy
• Ropień okołonerkowy
• Wygląd
  
  

Naczynia obwodowe

• Charakterystyka impulsu
• Zmienność między kończynami
• Zmiany koloru skóry
• Impuls
• Ciśnienie krwi (odpowiedni mankiet)
• Napełnianie kapilarne

Neurologiczne

• Stan psychiczny
• Poziom świadomości
• Współpraca
• Orientacja (czas, miejsce i osoba)
• Nieprawidłowe postawy lub ruchy
• Pamięć
• Odruch Moro
• Drażliwość
• Krzyk głowowy
• Odruchy szukania, chwytania, ssania, połykania
• Język
• Obwód głowy

Nerwy czaszkowe

• I - Węchowe: do zbadania w szczególnych przypadkach.
• II - Optyczne: pola widzenia, dno oka
• III, IV, V - Źrenice: wielkość, symetria, reakcja na światło, akomodacja, odruch konsensualny. Ruchy gałek ocznych, oczopląs, zez, ptoza i porażenie.
• VI - Zez motoryczny, zez zbieżny.
• VII - Asymetria twarzy, percepcja smaku 2/3 przedniej części języka.
• VIII - Ostrość słuchu, przewodnictwo powietrzne, ataksja
• IX, X - odchylenie języczka. Odruch knebla, gromadzenie się wydzieliny.
• XI - Eksploracja sternocleidomastoidu i trapezu.
• XII - Wysunięcie języka, atrofia, drżenie i migotanie.

Odruchy

• Osteotendinous: bicipital, tricipital, radial, patellar, achilles, clonus patellaris, clonus achilles

• Powierzchowne: brzuszne, rzepkowe, Hoffmana, oppenheima, czaderskie

Koordynacja

• Badanie palcem na nosie
• Szybkie ruchy naprzemienne
• Badanie kości piszczelowej od pięty do kolana
• Stopa pacjenta do palca wskazującego badacza
• Drżenia i dyssymetria

Zjawiska zjawiska autonomiczne

• Obszary suchości
• Hypersweating
• Jednolitość temperatury
• Odruch cilio-rdzeniowy

System sensomotoryczny

• Rozwój mięśni: ograniczenie do ruchu biernego
• Ruchy dobrowolne
• Słabość
• Sztywność
• Napięcie mięśniowe
• Siła mięśni

Mięśnie

• Spastyczność
• Ruchy mimowolne
• Myoclonias
• Ruchy atetozowe
• Fasciculations
• Ruchy choreograficzne
• Tiki
• Napady
• Ból
• Temperatura
• Touch

Kręgosłup

• Objawy oponowe
• sztywny kark
• Kernig
• Brudziński cephalic i contralateral
• Krzywe normalne
• Skurcz mięśni
• Flexions
• Opisthotonos
• Myelomeningocele
• Skolioza
• Xiphosis
• Torbiel pilonidalna

Należy pamiętać, że część z tych danych można zebrać w poradniach przy pierwszej wizycie dziecka w poradni, a inne, czyli zdecydowana większość, są rejestrowane w miarę postępu monitoringu w czasie. Istnieją również cechy i rozwój, które lekarz powinien śledzić w zależności od wieku niemowlęcia. W każdym przypadku najważniejsze jest ścisłe kontrolowanie konsultacji, zabiegów, chorób i wzrostu dziecka, aby w momencie pojawienia się choroby lub dolegliwości, lekarze zajmujący się nimi mogli bez komplikacji poznać historię kliniczną.

Artykuły powiązane

1) Dlaczego warto korzystać z oprogramowania do prowadzenia historii choroby?

2. Jak przeprowadzić wywiad medyczny

3. Jak przeprowadzić wywiad medyczny w Meksyku

4. Jak przeprowadzić psychologiczny wywiad medyczny

5. Jak przeprowadzić wywiad medyczny w Kolumbii