Dokumentacja medyczna w fizjoterapii: przykład i korzyści z digitalizacji

1. Strona główna
2. Blog AgendaPro Health
3. Historia choroby w fizjoterapii: przykład ...

Historia choroby w fizjoterapii to dokument, w którym zapisuje się stan pacjenta w momencie pierwszej konsultacji, informacje o rozwoju jego stanu w czasie oraz o zastosowaniu określonych metod leczenia. Ten dokument medyczny nie ogranicza się do zarejestrowania i opisania pierwszej rozmowy diagnostycznej z pacjentem, ale całego przebiegu jego stanu zdrowia, przed, w trakcie, a nawet po leczeniu. W relacji pacjent-pacjent wywiad kliniczny w fizjoterapii jest bardzo ważny, ponieważ służy jako punkt wyjścia i ocena metod leczenia, aż do znalezienia najbardziej odpowiedniej. Jednocześnie służy jako świadectwo i punkt porównawczy, gdy pacjent jest już całkowicie zdrowy, w przypadku nawrotu stanu patologicznego.

W tym artykule przedstawiamy przykład wypełniania historii choroby w fizjoterapii, abyś miał wzór do naśladowania.

Przykład historii choroby w fizjoterapii

Jeśli chcesz wiedzieć, jak wypełnić dokumentację medyczną dotyczącą fizjoterapii, oto przykład:

Dane osobowe

• Numer historii: 27.229.223

• Data przyjęcia: 22 sierpnia 2021 r.

• DNI lub C.I.: 27 753 845

• Nazwisko: Linh López

• Imię: Manuel Enrique

• Wiek: 36lat

• Płeć: mężczyzna

• Zawód: nauczyciel

• Dataurodzenia: 17 września 1985 r.

• Stan cywilny: Mał żeństwo

• Narodowość: wenezuelska

• Adres zamieszkania: Santa Inés, Miranda State. Wenezuela

• Poziom wykształcenia: absolwent szkoły wyższej

• Powód konsultacji: silny ból pleców.

• Stan obecny: 35-letni mężczyzna bez wcześniejszej historii choroby. Został przyjęty na oddział ratunkowy w towarzystwie członka rodziny (partnera) w dniu 22 sierpnia 2021 r. o godz. 22.00 z powodu silnego bólu w dolnej części pleców, który uniemożliwiał mu pełne poruszanie kończynami dolnymi. Ból nie reaguje na ciepło ani na zimno, nie reaguje też na stosowanie leków przeciwzapalnych. Ból był następstwem ekstremalnego użycia siły przez pacjenta podczas pracy fizycznej, w tym przypadku na budowie. Ból promieniuje kolejno w dół prawej nogi i podeszwy stopy, z takimi objawami, jak utrata czucia i stałe mrowienie.

Tło

Pacjent (dorosły), Manuel Enrique Lihn, twierdzi, że od około tygodnia wykonywał prace budowlane w domu i zaczął odczuwać dyskomfort, lekki ból, opisywany przez niego jako elektryczny, w dolnej części pleców. Początkowo ból miał bardzo małe natężenie (3/10), które ustąpiło po zastosowaniu ciepłych okładów. Zgłasza, że kilka dni temu ból stopniowo narastał, aż do osiągnięcia obecnego stanu. Stwierdza: "Czuję ból i ucisk w dolnej części pleców".

Historia rodziny

• Matka: żyjąca, w wieku 70 lat, z aktualnymi problemami z zapaleniem stawów.

• Ojciec: żywy, 71 lat, zdrowy, starszy dorosły

Historia osobista

• Przyzwyczajenia: regularne spożywanie alkoholu, mniej więcej co 15 dni lub rzadziej. Zazwyczaj pije piwo na spotkaniach towarzyskich, wyłącznie w weekendy.

• Papieros lub tytoń: osoba niepaląca.

• Narkotyki: regularne używanie marihuany

• Pacjentka mieszka z obecnym partnerem. Kobieta, 33 lata. Wenezuelczyk, zawodowy architekt. Pozostają w stałym związku od ponad 5 lat.

Nawyki fizjologiczne

• Wyżywienie: spożywa 3 posiłki dziennie (śniadanie, obiad i kolację).

• Sen: chociaż nie cierpi na bezsenność, ma tendencję do spania do późna w nocy.

• Seksualność: normalna, ze stałym partnerem

• Ćwiczenia: gra w koszykówkę od 16 roku życia. Nadal jest aktywnym sportowcem. Obecnie prowadzi zajęcia na obozach w czasie wakacji szkolnych

• Alergie: uczulenie na kurz, pyłki i skorupiaki.

Korzyści z digitalizacji dokumentacji medycznej dotyczącej fizjoterapii

Narzędzia elektroniczne są obecnie nieodzowne, a ich wpływ na dokumentację medyczną zmienił sposób, w jaki odnosimy się do tego ważnego dokumentu w naukach medycznych. Obecnie dokumentacja medyczna została przeniesiona z papieru do aplikacji.

Obecnie istnieją specjalistyczne oprogramowanie do zarządzania klinicznego które automatyzują proces tworzenia dokumentacji medycznej dotyczącej fizjoterapii. Wykorzystanie cyfrowej dokumentacji medycznej dotyczącej fizjoterapii oferuje wiele korzyści i zalet, takich jak łatwość użytkowania i przechowywania, prywatność dzięki ograniczeniu dostępu tylko do upoważnionego personelu oraz możliwość automatycznego tworzenia dodatkowych kopii dokumentacji.

Dobra dokumentacja medyczna zawsze stanowiła podstawowe narzędzie w leczeniu pacjentów i ich zdrowieniu. Przejście z papieru na narzędzia elektroniczne ma również inne zalety, m.in:

1. Jednolite przechowywanie danych, które umożliwia odwiedzanie informacji zgodnie z ich potrzebną częścią.

2. Informacji nie można zmienić, choć można je modyfikować. W takim przypadku narzędzie elektroniczne ograniczy dane osoby dokonującej modyfikacji. Zapobiega to utracie informacji w trakcie procesów.

3. Natychmiastowa dostępność informacji.

4. Zmniejszenie liczby błędów.

5. Kontrola dostępu do informacji w historii, która optymalizuje poufność informacji.

6. Wymaga znacznie mniejszej fizycznej przestrzeni magazynowej i niewielkiej liczby personelu do jej obsługi.

7. Automatyczne porządkowanie informacji według wcześniej ustalonych kryteriów.

Właściwe wykorzystanie dokumentacji medycznej stanowi różnicę między specjalistami. Podobnie jak w przypadku innych dziedzin medycyny, dokumentacja medyczna zawiera szczegółowe informacje o pacjencie, które pomagają prześledzić i zrozumieć źródła jego dolegliwości, aby znaleźć najbardziej odpowiednie rozwiązanie. W fizjoterapii nie jest inaczej i jak widać, nie jest to zadanie nieosiągalne. Stosując się do tych wskazówek i podstawowych faktów dotyczących całej dokumentacji medycznej w fizjoterapii oraz przechodząc do świata cyfrowej dokumentacji medycznej, zapewnicie swojej praktyce klinicznej wszystko, czego potrzebuje, aby być wśród najlepszych, a wasze usługi będą coraz bardziej szanowane i poszukiwane.

Powiązane artykuły:

1. 8 miejsc, w których można kupić uniformy medyczne w mieście Meksyk.
2. Części historii choroby
3. Formularz wywiadu psychologicznego